幼儿基本信息

中文姓名

英文姓名

性别

民族

籍贯

出生日期

年

月

日

幼儿证件号

户籍信息

街  道

户主关系

     □ 本人              □ 非直系亲属

     □ 直系亲属          □ 非亲属

居  委

迁入日期

年

月

日

户籍地址

 区

路

弄

号

室

居住信息

街  道

房主关系

  □ 本人      □ 非直系亲属

  □ 直系亲属  □ 非亲属

居  委

固定电话

现住地址

区

路

弄

号

室

幼儿补充信息

身体疾病情况

（ ）好、     （ ）一般、       （ ）体弱；

身体特殊情况

（ ）有哮喘史、  （ ）有高热惊厥史、  （ ）坚果过敏、 （ ）有癫痫；

有无特殊疾病或习惯： （ ）有、（ ）无      

（ ）无以上身体特殊情况；注：如有以上身体特殊情况请在相应的括号内√；

药物过敏史

紧急情况通知人

关系

联系电话

交通需要

（ ）自行接送、（ ）需校车；

首选园所

（ ）公办、   （ ）民办

是否进过早教中心：（ ）无、（ ）有，曾就读 _________________ 早教中心

如果小班没有录取，是否登记明年中班插班。 （ ）是、  （ ）否

监护人信息

称谓

姓名

年龄

学历/职务

工作单位

手机号码

递交所需复印件

持外区户籍幼儿报名登记

□

户口簿

□

房屋产权证

□

公有居住房屋租赁凭证

□

房屋租赁合同

（合法租赁1年以上）

□

幼儿出生证